爱美是人的天性,许多女性更是把美貌看做比生命还重要,在妇科肿瘤门诊经常会遇到这样的病人——王女士患有子宫肌瘤多年,已达到5-6公分的直径,医生告诉她需要开刀将肌瘤摘除,甚至有可能会将子宫整体切除。但王女士一想到肚子上要开一个大口,还有可能会失去子宫,始终下不了决心做这个手术,这一拖就是几年。但几年下来,患者体内的肌瘤越来越大,经期经常大出血甚至导致了贫血。最终王女士来到医院时患者仿佛4个月的孕妇,有迷信的人说她像是怀了“鬼胎”。像这么大的子宫肌瘤,一般都会采用开腹手术,但由于王女士不愿意在腹部留下疤痕,最后医生采取了腹腔镜下微创的方法,将肌瘤在肚子里打碎再取出,术后仅有微小疤痕(或无疤痕)。真可谓”镜下魅影,刀过无痕“。多年来妇科恶性肿瘤治疗一直以手术为主,经腹广泛子宫切除和盆腔淋巴结清扫是目前治疗妇科恶性肿瘤的主要术式。近10年来,随着腹腔镜设备的不断改进和技术的不断发展完善,腹腔镜手术不仅应用于妇科良性疾病的治疗,如子宫内膜异位症、附件肿物、子宫肿瘤及异位妊娠等,在妇科恶性肿瘤诊断与治疗中的应用也越来越多,通过这些年的不断尝试腹腔镜手术的适应症逐渐扩展,禁忌症极大的减少,甚至有学者认为腹腔镜手术是没有绝对禁忌症的。手术领域已从对早期的宫颈癌、子宫内膜癌,卵巢癌的治疗向高难度宫颈癌、晚期卵巢癌手术扩展。腹腔镜手术对术者的手术操作水平要求较高,术者必须特别对盆腔各脏器、血管和神经的解剖位置及比邻关系等盆腔解剖熟悉,其次要有娴熟的腹腔镜操作技巧和配合默契的手术组人员,同时注意术中轻柔操作和正确使用各种腹腔镜手术器械。腹腔镜手术是先进的科学技术与现代医学的完美结合,成为微创外科的象征,改变了传统思维观念、技术路线、和操作技巧,在妇科领域的应用具有广阔的前景,对于腹腔镜手术方式及新技术等多角度多层面的研究将为保障患者的手术安全、制定最佳治疗方案提供科学依据。腹腔镜手术治疗妇科恶性肿瘤不仅可以达到开腹手术的效果,且有以下优点:腹腔镜的淋巴结清扫可通过腹腔镜的放大作用,准确,全面取材,为治疗提供病理依据,并准确分级,避免过度治疗,腹腔切口小,对血管损伤小,出血少,手术完全在封闭的腹腔内进行,避免了脏器的暴露及手套,纱布等对组织的损伤,不干扰肠管,术后粘连少,肠蠕动恢复快,进食早,减少了输液和抗生素的用量,伤口愈合好。许多学者对腹腔镜与开腹手术治疗妇科肿瘤进行对比研究发现腔镜手术出血少、疼痛轻及恢复快,住院时间短及伤口美观。选择适当的病例按肿瘤治疗原则及要求进行腹腔镜恶性肿瘤根治术是安全、有效、彻底的,近期疗效优于开腹手术,远期疗效满意。
近年来新发宫颈癌病人呈年轻化发病趋势,临床上宫颈癌的主要治疗方法为广泛切除子宫体和子宫颈,并切除双侧卵巢、输卵管以及术后盆腔放射治疗或者根治性放疗,这种手术范围很大,各种情况的手术并发症都会相应出现,而且伴随着子宫切除、卵巢切除等手术并发症的出现也常常是影响患者一生的问题。随着医学技术的不断发展,新的治疗方法和思路使得不少年轻的女性患者既要根治疾病又要保留生育功能。目前保留生育功能的宫颈癌手术途径主要包括腹腔镜下做淋巴结的切除和经阴道做宫颈切除,也可以开腹做,还有就是全腹腔镜下的根治性宫颈切除术,这种手术方式就是所有的操作都在腹腔镜下完成,即保留了腹腔镜微创、美观、恢复快、出血少等优点,也强调了保留生育功能,也是年轻未生育女性最为关注的一点。当前能开展此手术的国家包括欧洲、美洲、澳洲,以色列和韩国等也只有几十例报告,但基本处于初级阶段。但是这种技术有严格的指征,包括渴望生育的年轻患者,不存在不育因素,宫颈肿瘤小于2厘米,临床分期为IA2-IB1,鳞癌或腺癌,未发现区域淋巴结有转移,阴道镜检查未发现宫颈内口上方有浸润。资料报道术后一年内的妊娠率为37-61%。近几年刘开江教授利用全腹腔镜下保留生育功能的根治性宫颈切除术相继治愈了13位年轻宫颈癌女性,不仅为她们治疗了疾病,还提高了患者的生活质量,治疗病例数在全国是领先的,腹腔镜治疗术后妊娠率与国外报道持平。
我是来自浙江玉环沿海一带的患者,2016年27岁的我罹患宫颈原位腺癌,从tct的非典型腺细胞到活检cin2,再是锥切大病理上赫然写着cin3累腺合并原位腺癌,病理一路飙升,心情也是坐过山车般,回想这几年为了生活没日没夜操劳,加上对疾病的恐慌,短期内暴瘦12斤。起初老公带我到杭州求医,门诊收到严重二字心情再次跌落谷底,继而开启大上海求医路。在上海辗转多家医院,在A院几经波折,因我不懂事,医生让我下次月经干净后再来,我明确告知她那天是月经刚完的第三天,经高人点拨我懂了,当天下午就安排上了,开了十几包【特制卫生巾】、6瓶【鱼肝油】等两大袋药品?!术后一月,门诊医生指了指病理单上的cin3说道:“原位腺癌我们已经帮你切干净了,一定要用上这个【特效药】J波,不然就算子宫全切了这个cin3也会在YIN DAO发展成为鳞癌”。医生一句话,哪怕借钱也要买啊,4500块随即输出,事后了解到这些干扰素其实只是心理上的安慰,时至今日全世界来说也没有消除HPV的特效药,花钱买教训罢,今日写出来,望得病的姐妹切不可迷信干扰素的功效!一个门诊五六分钟,不麻药的利普刀最终各项费用叠加花了将近贰万做成了。因大病理有一个点判定为原位腺癌,病理科两位医生建议我全切子宫,并告诉我该病有跳跃性、多灶性,容易漏诊,锥切不一定能干净,如果进展了放化疗都不敏感。 惊恐之下我们来到B院想进一步治疗,大教授高高在上,瞥了一眼我的报告,告诉我要么全切,要么密切观察,至于全切与保宫间利弊如何三句话没问完,医生示意我去旁边问已经全切的原位腺癌后悔不,接着又说了句:“这么紧张全切好了,”子宫全切单和核磁、增强CT单就开出来了,由不得细问示意我出去。在宾馆彻夜难眠,倒不是害怕全切,我担心谁来帮我切...... 在即将全切子宫的前一晚所幸网上看到刘开江大夫,被他精湛的医术吸引。于是我们扔了B院的所有检查单,来到仁济西院,门诊刘教授一脸正气坐那。由于对疾病的恐惧我非常紧张,紧张到说话结巴,张口一句:“刘大...夫,我要...切...子宫”,掏出事先准备好的小纸条,刘大夫一点都不嫌弃,对着纸条上的问题逐条回答我。我想我来对医院了,刘大夫看了我的报告,用十分肯定的语气告诉我这个没事,不需要手术了,定期检查安全的,我跟刘大夫交代了家族史和到上海求医的各种艰难,那次门诊刘大夫还帮我做了半个多小时的“话聊”,留下他本人手机号码给我,告诉我医生和患者也是讲缘分的,让我以后有事直接打他电话。这是我生病后第一回开心着走出门诊。之后两个月里,我的好几个亲人、邻居相继因癌症离世,我奔溃了,严重恐癌,每晚两粒安定都没有用,就翻看“好大夫”上和刘教授的聊天记录,看完入睡比安眠药有效,我怕利普刀1.5cm的锥高不够,我怕原位腺癌的跳跃性,害怕里面切不到,害怕......见我心理压力着实大,刘教授亲自主刀帮我补切了冷刀,麻药醒来我就在好大夫上留言:一点不痛,这是最善良的手术。冷刀的病理没有原位腺癌,还有CIN1是利普剩下的三个点。就这样,在刘大夫的耐心劝慰、鼓励加冷刀下,我的原位腺癌被他治愈了,还保全了子宫,我觉得自己是最幸福的病人了。 因路远,我都在下面医院随访,期间复查报告都是好的,曾有医生问我宫颈手术谁切的,手术做的很好,我开心报上刘开江教授的大名,那位医生哦了两声说了句:“腹腔镜手术第一的那个啊”。刘大夫不仅仅切除我病患身上的病灶,更是治愈我内心的恐惧。时隔五六年,我一直记得刘教授对我的帮助,去年我一个朋友也有妇科方面的问题,电话里我又听到熟悉的声音,报上名字后,刘大夫竟然还记得我,并且还记得我手术有五年了,这对于我来说真是莫大的幸福啊。 2022年8月2日,我在下面医院常规体检中发现右侧卵巢一包块,小姑见到B超单比我还紧张,想帮我挂专家号,我掏出手机拨通刘大夫的电话,(我很尊重我的刘大夫,以往都是通过好大夫打电话,这次想第一时间听到他的声音)以我之前的心态看到包块肯定当场大哭的,但是现在我知道,有大神在,不管良性恶性只要好好配合他的医治,我终会重获健康,电话里刘大夫又是十分肯定的语气,跟五年前一样肯定的告诉我小问题,又一次吃下定心丸。好的医生他就是一个声音也能让患者感觉到安心的。翌日我告诉老公这次手术不需要陪我,不是我变勇敢了,而是仁济有刘开江教授在,我坚信他会再次治愈我。周末独自出发六小时车程,周一见到刘教授,随即安排我住院,他很忙,期间我都没有见到他本人。躺手术台上,惊喜刘大夫露脸了,告诉我放心,他在。那刻我没有丝毫的惧怕,甚至期待手术快些进行,能由全国一流的妇科圣手主刀真的好安心,很踏实...... 今天是我腹腔镜术后第五天,昨天出院的要不是肚皮上还贴着创口贴,我都不觉得自己手术了,精神舒爽感觉蛮好,一时兴起来篇日志,记录一下这几年的就医路,同时也希望看到这篇日志的姐妹,如果不幸报告判定为宫颈原位腺癌不要着急切子宫,冷刀虽是个小手术,它相对利普刀繁琐,又得做精细,也不是每位妇科医生都会的,很多时候医生更愿意帮患者做简单的子宫全切,没有几位大夫会站在女性角度考虑子宫,全切后是装不回去的,虽然大多医生表示这个器官只是孕育功能,不影响其它,相信多数姐妹是能保决不切除的。年轻未孕患病的妹子如有需要记得找上海交通大学附属仁济医院的刘开江教授,找他做保留生育能力的手术,另外他的腹腔镜真的很牛哦!
卵巢癌是女性生殖器官常见的恶性肿瘤之一,发病率仅次于子宫颈癌和子宫体癌而列居第三位。由于卵巢癌缺乏特异性症状和缺少用于早期发现的有效标志物,发现时多处于晚期,易转移扩散,因此卵巢癌死亡率占妇科肿瘤的首位,严重威胁女性的健康和生命。过去几十年,卵巢癌都是以手术为主,化疗为辅的综合治疗,但5年生存率始终徘徊在30-40%。2018年,PARP抑制剂在国内上市,重新燃起了我们对卵巢癌治疗的希望。但卵巢癌手术治疗中有哪些技巧和经验?对于复发卵巢癌患者,如何延长其无化疗间期?PARP抑制剂在卵巢癌治疗中有哪些困难与挑战?仍旧是临床医生关注的问题。在前不久召开的第六届华西妇科微创高峰论坛暨第四届华西单孔及V-NOTES继教培训班上,中国妇产科网记者采访了上海交通大学医学院附属仁济医院妇瘤科主任刘开江教授,并针对这些问题与刘教授进行了深入交流。采访视频“浅谈卵巢癌手术治疗的技巧和经验”虽然2018年后卵巢癌的维持治疗出现了突破性的进展,但是卵巢癌治疗最核心、最基石的部分仍然是肿瘤细胞减灭术,包括初次肿瘤细胞减灭术和中间型细胞减灭术。手术中要求对肿瘤做到最大程度的减灭,将肿瘤负荷减到最小程度,术后联合化疗及靶向治疗,患者才会得到更好的治疗效果。虽然微创手术具有创伤小、疼痛轻、恢复快等诸多优点,且已广泛应用于妇科良恶性肿瘤的治疗中,但是对于卵巢癌特别是II期以上的晚期卵巢癌患者,还是应当采用开腹的手术方式行根治性切除,尽量切除盆腹腔的可见病灶,做到满意肿瘤减灭,R0程度的肿瘤减灭是卵巢癌5年生存率最强的独立的愈后因素。卵巢癌开腹手术理念过去有,现在更应该坚持。对于卵巢癌,特别是晚期卵巢癌应当坚持开腹手术,每一个妇瘤医师应该提高开腹手术技巧,而不应该追求腔镜微创的技巧。想要完成卵巢癌特别是晚期卵巢癌手术,医师应该在手术技巧和手术理念方面注重两个方面的培养,一是提高盆腔廓清术的手术技巧,二是提高上腹部手术的技巧。由于盆腔廓清术要切除肠管或者膀胱,上腹部的手术涉及到膈面、脾脏、大网膜的根治切除,或者肝区、脾区病灶的切除,大多数妇科医生对这两类手术不太熟悉。因此要求我们要不断学习,努力提高自身开腹技术,才能顺利和尽可能的做的晚期卵巢癌的满意肿瘤细胞减灭术。“对于复发性卵巢癌患者,如何延长其再次复发时间?”刘教授提出,在过去晚期卵巢癌治疗效果欠佳,即使完成了满意的减瘤手术及规范的化疗,在治疗后一年半到两年左右,约70%的卵巢癌患者出现复发。即使经历再次减瘤手术及化疗,其复发间期也会越来越短,最终走向生命的终结。如何减少复发或者延长复发时间?这是卵巢癌治疗中非常重要的一个问题。PARP抑制剂治疗可以有效延长卵巢癌患者的无病进展期(PFS)和生存期(OS)。可以将卵巢癌复发时间由过去的一年半、两年延长至三年、五年甚至更长时间,同时可以延长无铂间期,有助于在患者复发后再次应用以铂类为基础的化疗方案。因此,从延长卵巢癌患者无进展生存期的角度来讲,靶向治疗对于卵巢癌患者是非常好的选择。各大指南里面也给出了不同的用药方案,较为公认的是对于BRAC基因突变的患者建议用奥拉帕利、尼拉帕利,对于BRACwt,HRD患者可以应用尼拉帕利或者奥拉帕利联合贝伐单抗,而对于HRD阴性的患者可以应用尼拉帕利,尽管疗效有限。我们相信,随着研究的进展,会有更多的靶向药物或者免疫治疗药物出现,帮助延缓卵巢癌的复发时间,使卵巢癌由绝症变成一种慢性病,从而达到长期管理、带瘤生存的共存境界,甚至将来也有治愈的可能性。“PARP抑制剂在卵巢癌治疗中的困难与挑战”刘教授谈到,卵巢癌是妇科三大恶性肿瘤里愈后最差的肿瘤,虽然过去几十年中,卵巢癌的手术方式及化疗方案已经得到极大改进,但是卵巢癌的5年生存率仍不尽如人意。近年来,靶向治疗的出现及应用,为改善卵巢癌治疗效果带来了突破性进展。其中,PARP抑制剂是靶向治疗药物的代表,其在卵巢癌中的成功应用使卵巢癌的3年生存率及5年生存率均得到极大的提高,为卵巢癌患者长期生存带来了福音,这是我们期待已久的共同目标。刘教授提出,虽然靶向治疗尤其是PARP抑制剂在卵巢癌中的应用,为改善卵巢癌患者的无进展生存期带来了革命性的变化,且PARP抑制剂代表了卵巢癌靶向治疗的方向。但目前的研究表明PARP抑制剂主要对于存在BRAC基因突变或者携带HRD的卵巢癌患者治疗效果更好,这些病人只占上皮性卵巢癌不到50%,还有一半以上卵巢癌患者不能从现有的靶向治疗中获益,因此我们在实际应用中也存在一些挑战和困难。首先,我们对同源重组缺陷的检测还有一些技术上没有解决的问题,对HRD的检测方法国内外不尽相同。所以最大的挑战就是如何提高卵巢癌相关基因的检测手段和准确性。其次,并非所有的卵巢癌患者都存在同源重组缺陷或者BRAC基因突变,对于BRAC基因野生型或不存在HRD的患者如何提高疗效,也是我们面临的一个挑战。面对这些困难与挑战,刘教授表示,随着PARP抑制剂在国内的普及应用及检测技术的发展,在不久的将来,国内将会拥有一套较为成熟的同源重组缺陷检测方法,更精准,更具有同质性。其次,虽然PARP抑制剂疗法对于存在BRAC基因突变的患者治疗效果优于BRAC基因野生型的患者,但应当认识到BRAC野生型患者可能会存在其他的突变,希望随着科学研究的进展,我们可以及时发现其他治疗靶点,进一步提高卵巢癌患者的生存率,改善生存质量。
编者按:浸润性子宫内膜异位症(DIE)是子宫内膜异位症的一种特殊类型,严重影响妇女身心健康。腹腔镜下手术完整切除DIE病灶可消除或减轻患者的临床疼痛症状,且复发率低,是目前DIE手术治疗的首选治疗方式
加强HPV感染研究,推进国内宫颈癌防治工作发展——刘开江教授访谈中国妇产科在线:尊敬的刘教授,您好,很高兴采访到您。您是中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会常委、全国子宫颈癌防治委员会委员,能否请您谈谈近年来我国在宫颈癌防治工作方面作出了哪些成果和未来工作的重点?刘开江教授:宫颈癌是现在唯一一个病因明确的妇科常见恶性肿瘤,与HPV病毒感染有关,宫颈癌的防治主要围绕HPV病毒的检测。我国是宫颈癌发病率高的国家之一,偏远地区是宫颈癌的高发地区,一些特殊人群是宫颈癌的高发人群,宫颈癌的预防应该主要针对病因预防。我们国家以中科院肿瘤医院乔友林博士为代表的一些优秀专家也在这方面做了大量的工作,并得到了国际上的高度评价。近几年,国家很重视女性防癌普查,其中主要为乳腺癌和宫颈癌,普查工作在全国各地开展的相对较好。但由于我国幅员辽阔,关于HPV病毒感染率的资料并不全面,今后应该在这方面加强研究,掌握第一手资料,才能更好地做好宫颈癌的防治工作。中国妇产科在线:您同时也是中华医学会妇产科专业委员会腔镜委员、全国妇科微创与内镜专业委员会常委,在腹腔镜下妇科恶性肿瘤的手术治疗方面造诣颇深,在全国具有较大的影响力。能否请您谈谈,妇科微创技术在治疗恶性肿瘤方面相对于传统术式有哪些不可取代的优点以及目前技术尚存在哪些盲点?刘开江教授:妇科微创技术逐渐由腹腔镜下的良性肿瘤手术发展到腔镜下恶性肿瘤根治术。对于腹腔镜下妇科恶性肿瘤手术在某些领域还存在争议,现在,随着腹腔镜手术技术的成熟,越来越多的妇科医生接受腹腔镜下妇科恶性肿瘤手术,特别是一些手术模式固定的、解剖性的手术,如早期的宫颈癌、子宫内膜癌、早期卵巢癌分期手术,利用腹腔镜技术的优势,可以把肿瘤切除的规范、干净,而且具有微创手术的优点,损伤小、出血少、术后恢复快等。需要强调的是一定要重视无瘤原则,而且并不是说腹腔镜下能做所有的恶性肿瘤手术,如局部晚期宫颈癌,晚期卵巢癌减瘤手术,为了保证肿瘤切除的完整性、规范性,就需要行开腹手术。所以说任何一项技术都有自己的优势,再好的技术也不能、也不应该完全取代所有其他的技术,但随着腹腔镜技术的逐渐提高,过去一些禁忌症可以转变成该技术的适应症,这也说明该技术在不断的改进和不断的提高。中国妇产科在线:刘教授,您从事妇产科临床及教研工作多年,培养了一大批优秀的青年医生,能否请您结合自身妇产科教学经验谈谈在培养研究生方面应该更注重哪些方面的提高?刘开江教授:妇产科研究生的培养与其他学科研究生的培养有许多共同之处,但妇产科的研究生更注重其外科性质的培养。在培养方面应该注意:第一、虽然腔镜技术在各个学科临床应用的越来越广泛,但还是应重视开腹手术技术及解剖方面的培养,这是做好腹腔镜手术的基础,另外、由于妇科手术的特殊性,还要求培养阴式手术的基础知识,所以,一个合格的妇产科医师应该具备开腹、阴式、腔镜三位一体的手术基础知识;第二、妇产科医生应该注重外科的素质培养,除了需培养研究生的勤奋、认真、严谨,责任心等素质外,还应该注重外科医师素质的培养,比如要培养多看解剖图谱、多看经典术式的习惯;培养善于总结、善于思考的习惯;养成看解剖图谱——实际手术操作——术后思考、总结、升华等习惯。第三、加强人文修养,提高个人素质。正如郎景和院士经常说的好的妇产科大夫,除了注重临床技巧的学习,还要注重人文方面的修养。古今中外,好的医学大家,都是非常注重人文素质修养的。一个好的外科医生应该具有追求完美的性格,不光有好的手术技巧,还要有很好的人文修养,体现在对病人有爱心,能真正从内心里关怀病人,这样才能严格要求自己、才能精益求精,成为一个出色的外科医生。中国妇产科在线:你是国内较早提出开展全腹腔镜下保留生育功能子宫颈癌手术的专家,保留生育功能无疑是给很多罹患宫颈癌的年轻女性带来了希望。能否请您谈谈该手术相对于传统的宫颈癌根治术有哪些优点以及需严格掌握的适应症?刘开江教授:全腹腔镜下保留生育功能的子宫颈癌手术现在是子宫颈癌手术治疗方面的一个热点。一方面,社会因素导致需要保留生育功能的子宫颈癌患者增多;另一方面,随着手术技术的提高,患者提出既要切除肿瘤又要保证生活质量的要求也在增加。所以,保留生育功能的子宫颈癌手术会越来越多。其实,保留生育功能的子宫颈癌手术最早是经阴式和开腹进行的,现在逐渐发展到腹腔镜下或机器人手术。由于腹腔镜手术的优势,腹腔镜下保留生育功能子宫颈癌手术真正达到了“四化”,既微创化、规范化、个体化、人性化。相较于开腹手术,腹腔镜手术具有术后腹部美观;相较于阴式手术,腹腔镜下手术的空间感及可视性更好,手术更安全。但腹腔镜下保留生育功能子宫颈癌手术要严格掌握适应症,虽然一些适应症也随着相应学科的发展有一些变化,比如以前强调患者要没有不孕因素、年龄在40岁以前等,随着辅助生殖技术的发展,现在已经不再强调。对于无生育要求,只希望保留女性标志——月经来潮的患者,也可以考虑做该手术。因此它的适应症和禁忌症会随着技术的发展及观念的转变有所变化,但有一些基本原则、核心原则是没有变化的,既限定在:1、早期宫颈癌:Ia1期,有脉管侵润至Ib1之间;2、肿瘤直径<2cm;3、病理类型为鳞癌或腺癌;4、影像学提示无淋巴结肿大;5、无宫颈内口受侵。【大众科普】中国妇产科在线:宫颈癌是目前唯一一个病因明确的恶性肿瘤,是所有癌症中第一个可防、可控、可治的癌症,目前很多发达国家和地区已经通过接种HPV病毒来预防宫颈癌,澳大利亚通过多年来给18岁以下的男女儿童接种疫苗的工作,已在全国范围内几乎杜绝尖锐湿疣疾病的发病,目前有不少内地女性前往香港、韩国等地注射HPV疫苗,针对这种现象请您谈谈您的看法?刘开江教授:由于科普知识的宣传深入人心,大家都知道HPV病毒感染是导致宫颈癌的重要原因。许多年前国外,主要是欧美发达国家已经批准了HPV疫苗用于宫颈癌的预防,但我国只是近几年才批准HPV疫苗的上市。我们应该知道:1、尽管HPV病毒疫苗在预防宫颈癌方面效果是确切的,但是不能放弃宫颈癌的筛查工作。2、并不是所有的女性都可以接种各种HPV疫苗,还存在一些限制,如年龄的限制,有些国家限定为18岁以前,有些国家限定12-13岁之前,无性生活史。3、所有的疫苗接种都有一定失败率及并发症,接种前需慎重。因此,不能盲目接种HPV疫苗。
11月23日上午,上海交通大学医学院附属仁济医院妇瘤科主任刘开江为妊娠合并宫颈癌的云南患者小王(化名)成功地施行了腹腔镜下广泛全子宫切除+盆腔淋巴结清扫术+腹主动脉旁淋巴清扫+卵巢高位悬吊术,历时两个小时,出血仅10毫升。经过前后数月的持久战,患者不但圆了“母亲梦”,而且彻底根除了怀孕以来一直让她胆战心惊的宫颈癌。 31岁的患者小王,今年8月已怀孕26周,因阴道出血慕名来到仁济医院,向妇科肿瘤科主任刘开江教授求助。通过超声和盆腔核磁共振检查,发现小王的宫颈局部肿瘤已有4cm,明确诊断为“妊娠合并宫颈鳞癌ⅠB2期”。 妊娠合并宫颈癌是指在孕期、产时和产后1年内发现的宫颈癌,临床上较为少见。患者第一次来院就诊时已经怀孕26周,患者宫颈肿瘤局部比较大,如果即刻进行宫颈癌根治,势必要切除子宫。26周的胎儿各器官发育均不成熟,过早剖腹产取出亦不能存活。所幸经过一系列检查,刘开江主任发现肿瘤还仅仅局限在宫颈,尚没有发生远处转移。根据宫颈癌的特性,一般情况下不会早期向子宫内转移,更不会累及胎儿。 据刘开江主任介绍,由于孕中晚期胎儿大部分器官已发育完成,新辅助化疗的药物很少导致胎儿畸形。因此,可以在化疗后1-2个月待胎儿成熟后先剖宫产取出孩子再行腹腔镜下广泛全子宫切除术。由此,刘开江主任为患者制定了“鱼与熊掌兼得”的治疗方案:即先行新辅助化疗3个疗程,继续延长孕周至34周,待胎儿肺部发育较成熟后行剖宫产,在产褥期再行同方案化疗1个疗程,减轻盆腔充血水肿的情况后,再为其行腹腔镜下广泛全子宫切除术。 11月23日上午,刘开江主任用了2个小时成功地为小王施行了腹腔镜下广泛全子宫切除及盆腔淋巴结清扫术+腹主动脉旁淋巴清扫+卵巢高位悬吊术,出血仅10毫升。 刘开江主任介绍,患者由于刚产后一个月,剖腹产后子宫尚未完全恢复正常,组织水肿及盆腔充血严重,术中极易出血,因此采用腹腔镜下进行广泛全子宫切除术并进行淋巴结清扫,极大地减少了对患者的创伤,更有利于病人的恢复。 子宫颈癌是包括中国在内的发展中国家最常见妇科恶性肿瘤,发病年龄逐渐年轻化。好发年龄由过去的50-60岁提前到现在的40-50岁,其中5%-10%是没有生育过。另外,未完成生育或有生育要求的子宫颈癌患者比例也明显增多。大约10%的早期宫颈癌手术患者有保留生育要求。 刘开江主任指出,随着微创治疗理念在妇科肿瘤治疗中的应用日益广泛,目前仁济医院妇瘤科针对各种妇科良性肿瘤,腹腔镜手术率达95%以上;妇科常见的恶性肿瘤,如子宫内膜癌、子宫颈癌、早期卵巢癌等恶性肿瘤,腹腔镜手术率达90%以上,居全国领先地位。他指出,妇瘤科团队近8年来开展腹腔镜下保留生育功能子宫颈癌手术逾百例。目前,近20%的患者术后成功妊娠。
宫颈恶性肿瘤是全球女性第4大常见的恶性肿瘤,我国每年新发病例在13万例以上。经典的宫颈癌根治术因术中损伤盆腔自主神经导致术后盆底功能障碍,其中以膀胱的储尿功能及排尿功能障碍对患者的生活质量造成较大的影
刘开江,医学博士,上海交大医学院附属仁济医院妇科肿瘤科主任,主任医师,硕士/博士研究生导师。中华医学会妇产科专业委员会内镜学组委员、中国医师协会内镜医师分会委员、中国医师协会妇科内镜专业委员会常委、卫计委妇科内镜技术推广专家委员会副主任委员、中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会常委、中国医师协会妇产科分会委员、上海市医学会妇科肿瘤分会委员、上海市医学会内镜学组副组长、中国及亚太地区微创妇科肿瘤协会(CA-AMIGO) 理事。《中国实用妇科与产科杂志》《中国微创外科杂志》《腹腔镜外科杂志》《中国肿瘤防治》《中国妇产科临床杂志》《妇产与遗传》《新疆医科大学学报》等杂志编委。从事妇科肿瘤临床、教学、科研工作25年。擅长开腹和腹腔镜妇科肿瘤的手术治疗。近10余年来,带领团队完成各类腹腔镜手术近万例,包括腹腔镜“子宫内膜癌分期手术”“早期卵巢癌全面分期手术”“保留生育功能宫颈癌根治术”“保留神经的广泛子宫颈癌根治术”等高难度的恶性肿瘤手术4 000余例。先后主持省、部级科研课题8项,获得自治区科技厅科技成果奖3项、获自治区优秀科技论文二等奖2篇,发表论文60余篇、副主编专著2部、参编教材3部。 一、无瘤技术的定义 无瘤技术概念于1954年由医学家Cole等首先提出。它指的是在恶性肿瘤的手术操作中为减少或防止肿瘤细胞的脱落、种植和播散而采取的一系列措施[1]。无瘤技术的目的:①避免肿瘤细胞沿血管、淋巴管扩散;②避免肿瘤细胞在创面种植[2]。它是外科医护人员在手术中必须遵守的基本原则。 二、无瘤技术的重要性 恶性肿瘤的生物学特性决定了肿瘤手术不同于一般外科手术。在我国,许多恶性肿瘤(包括妇科恶性肿瘤)的5年生存率较低,其中原因可能包括没有严格执行肿瘤专业的职业规范,非肿瘤专业医师在手术中对于无瘤技术的意识欠缺。由此导致手术操作过程中未注意贯彻无瘤技术,导致肿瘤细胞脱落、种植或播散,造成手术后的局部复发、种植或转移[3]。有研究表明,对于结直肠恶性肿瘤患者,与传统手术相比,遵守无瘤技术行手术治疗的患者在肝转移方面,有更少、更晚的趋势,佐证了无瘤技术的重要意义[4]。另有研究通过循环肿瘤细胞检测证实,胰腺恶性肿瘤手术中应用无瘤技术与传统手术相比,循环肿瘤细胞检测阳性率明显减少,而3年生存率、中位生存时间均高于传统手术[5]。在肝癌的相关研究中,也得到了相似的结论,初治的肝癌患者术中遵循无瘤原则手术的较传统手术的患者疗效更好[6]。由此不难窥见,能否建立无瘤观念并在手术操作过程中贯彻始终,是决定恶性肿瘤根治手术成败的关键。而且,鉴于恶性肿瘤患者的预后常与手术直接相关,无瘤技术与无菌原则在恶性肿瘤手术中是同等重要的。 三、无瘤技术的原则 近年来,随着腹腔镜手术设备水平的飞速发展,手术医师的操作技巧也逐步成熟起来[7]。近10年来,我国腔镜技术发展迅猛,恶性肿瘤手术越来越提倡微创化、腔镜化。需要注意的是,腹腔镜恶性肿瘤手术同样需要遵守与传统开腹手术一样的无瘤原则。只不过,在腹腔镜手术中实施起来更加困难! (一)肿瘤的不可挤压原则 恶性肿瘤手术强调,动作应尽量轻柔,目的之一就是,不要挤压肿瘤。以妇科肿瘤举例来说,对于性质不明的卵巢囊肿,特别是囊实性肿块,选择腹腔镜手术时,如若因挤压而导致囊肿破裂,一旦病理提示该囊肿为恶性或交界性,则医源性地使分期升高。因此,在卵巢肿瘤手术时,尽量不要挤破肿瘤,甚至说要有意识地少碰、不碰肿瘤。肿瘤的不可挤压原则,不单单体现在卵巢肿瘤手术中,在子宫颈肿瘤手术时,放置举宫器,常见到螺旋举宫头,宫颈肿瘤被深深挤压,将肿瘤组织挤压进宫腔,也可能因挤压使血窦开放,肿瘤细胞随之进入血循环,如此一来,可能由于手术加速了肿瘤的远处转移。 (二) 肿瘤的隔离原则 顾名思义,肿瘤的隔离原则便是将肿瘤组织与正常组织分隔,减少种植的可能。由于恶性肿瘤细胞有容易在新鲜手术创面种植的特性。所以,在传统恶性肿瘤手术中,切下的标本要求及时移除体外,或者用纱布包裹肿瘤进行操作。相对的,腹腔镜恶性肿瘤手术中,标本应当及时放入标本袋中。以妇科恶性肿瘤手术举例,腹腔镜下清扫下来的淋巴结组织应及时装袋,而非随意置于盆腹腔。对于性质不明的囊性卵巢肿瘤,尤其是囊内有乳头状结构的,不要破入盆腹腔。而实性卵巢肿瘤,在不能明确良、恶性时,或是子宫肌瘤考虑有肉瘤变可能时,应该放入袋中保护性旋切取出。 (三)肿瘤的锐性解剖原则 恶性肿瘤手术范围相对较大,风险较高,避免钝性撕扯,可以减少出血,减少损伤,同时减少对肿瘤的挤压。腹腔镜手术时利用双极和超声刀切割,不但可减少出血,而且可凝闭小的淋巴结或血管,减少肿瘤细胞进入脉管的机会。由于腹腔镜手术方式的特殊性,使得腹腔镜恶性肿瘤手术,更强调按照解剖和间隙做手术。为更清晰地显露术野,在各种间隙、层次的处理以及淋巴结清扫时,对组织应做到提而不撕、拨而不断。对于需要分离的间隙、切除的组织,要求锐性解剖,此举不仅是为了保证术野的清晰,也是为了手术的安全考虑。因为注重解剖的概念,更多的是为了避免脏器的损伤,避免大血管的损伤,保证手术安全。按照解剖做手术这个理念应该贯穿在手术的整个过程。 (四)减少肿瘤术中扩散机会原则 减少肿瘤术中扩散机会原则可以说是无瘤原则的核心所在。此前提到的肿瘤的不可挤压原则、隔离原则、锐性解剖原则,说到底都是为了减少术中扩散的机会。但还要强调的是手术的操作顺序也至关重要。在分离肿瘤周围组织前,结扎、凝闭或离断供应肿瘤组织的血管是何等的重要[8]。因为术中的牵拉、分离等操作都有可能使肿瘤细胞进入血液循环,导致肿瘤细胞的血行播散。淋巴结的处理,应先处理远处淋巴结,再处理邻近淋巴结,减少肿瘤细胞因手术操作沿淋巴管向更远的淋巴结转移。 另外,还强调了术中的无瘤原则,是需要医、护相互配合、相互督促共同遵守的:①术中接触过瘤体组织的器械及辅料不再使用。术中,器械护士应整理无菌器械台、准备好相关器械、建立相对的“瘤区”;当肿瘤切除后,所有接触过肿瘤的器械均放置于“瘤区”,严禁再使用于正常组织,以免将器械上的肿瘤细胞带入其他组织[9]。②重视恶性肿瘤手术的冲洗。开腹手术中,要求肿瘤切除后及手术结束前,均应用大量蒸馏水冲洗;但在腹腔镜手术时,冲洗却可能做得不够。必须指出的是,腹腔镜手术更应该强调冲洗的重要性,因为它依赖能量设备,比如使用超声刀时,可以将肿瘤细胞超声雾化。所以更应该充分冲洗,降低其种植于他处的可能,从而减少肿瘤扩散的机会。常用的冲洗液有43℃的蒸馏水、洗必泰冲洗液、碘伏溶液和抗癌药物溶液:43℃的蒸馏水是低渗液,能破坏肿瘤细胞膜的完整性;洗必泰冲洗液能吸附细胞质,使细胞浆成分外渗,抑制细胞多种酶的活性;碘伏溶液可以预防腹腔感染并防止肿瘤细胞种植。抗癌药物溶液一般是在生理盐水或蒸馏水中加入5-氟尿嘧啶或顺铂配置而成。 (五)减少癌细胞污染原则 顾名思义,减少癌细胞污染原则即是避免癌细胞脱落,种植在手术创面,因而在肿瘤组织周围解剖时应注意避免血液流出污染手术区。在肝门部胆管癌根治术中,为了整块切除病灶,有时需切除门静脉,而过去的数据统计表明,切除门静脉的患者生存率低于未切除门静脉的患者[10]。有研究推测,切除门静脉的过程中可能使病灶附近的肿瘤细胞播散,使得切除门静脉的患者预后反而更差[10-12]。现代外科手术,强调精准解剖,强调减少术中出血,特别是腹腔镜手术要求视野干净,对于恶性肿瘤手术,强调精准手术的理念,不仅仅是为了手术安全性。减少肿瘤手术的出血,其实也是符合减少癌细胞污染原则(血液污染)。 (六)肿瘤整块切除原则 虽然肿瘤整块切除原则写在最后,但它是恶性肿瘤手术的理论基础,即将癌灶及癌灶周围的亚临床病灶完整切除。能否根治、切净肿瘤是决定恶性肿瘤治疗效果的关键之一,是无瘤原则的精髓所在。对于囊性的、怀疑是恶性的肿瘤,手术时要强调包膜的完整性来体现无瘤原则。对于实体肿瘤,手术时强调距肿瘤一定距离进行完整切除来体现无瘤原则。须整块切除的不局限于瘤体,还包括淋巴结。而且真正意义上的淋巴结清扫术本身即要求分离出动、静脉血管之间的间隙,要清扫血管表面、侧方的淋巴结以及淋巴管,还要切除淋巴结周围的脂肪组织,最后各组淋巴结要连成整块一起完整切除。因为非整块切除的作法可能导致脉管中微小转移灶自断端逸出并种植于术野和游离于腹腔[13]。多数观点认为,实体瘤的脉管微转移和预后呈负相关,显然脉管微转移引起患者预后不良的中间环节包括脉管微转移灶的逸出、种植及其引发的淋巴结和血行转移[13-16]。有些术者为了术后淋巴结分组的准确而在术中即行淋巴结解剖的做法也不符合无瘤原则[13]。 四、讨论 随着医学的发展,目前恶性肿瘤的手术治疗趋向微创化、腔镜化,但必须明确的是无瘤原则与无菌原则具有同等地位,因而能否遵循无瘤原则决定是否可以做腹腔镜手术。临床上经常遇到一些更实际的问题(以妇科为例),比如,多大的卵巢囊肿可以做腹腔镜手术;是否必须是都能完整切除、完整装入标本袋中的囊肿才能做腹腔镜手术。其实这些都没有一个所谓的“标准答案”,只要手术全程能遵循无瘤原则,就可以选择腹腔镜手术。正如微创手术一样,无瘤技术是一个理念。如果一定要将这一理念具化,那可以谈的有很多。比如,为了避免对宫颈肿瘤组织的挤压,举宫器尽量选择无螺旋头的;术中切除的标本装袋取出,保证其完整性,如需暂时放于体腔内,必须装于标本袋内;术中的隔离,防止血液污染;手术结束时的充分冲洗等。此前提到的一切,只有都做到了,才能说是遵守了无瘤原则。由此可见,无瘤原则的应用,特别是腹腔镜恶性肿瘤手术中无瘤原则的应用,我们任重而道远。
深部浸润型子宫内膜异位症(DIE)是指子宫内膜腺上皮和/或间质组织浸润盆腔脏器(如膀胱、输尿管、肾脏等)和/或腹膜后间隙至少达5mm。 泌尿系统内异症属于DIE范畴,而且临床非常常见。据统计,泌尿道子宫内膜异位症站所有内异症患者人数的0.3-12%左右。但一些研究表明,泌尿道内异症的发生率比统计数值高,尤其是伴发深部浸润型内异症的患者。Gabriel等人发现DIE患者中有19.5% 的患者伴有泌尿系统内异症。 为什么会有这么大的差异呢?可能与不同的学科统计研究有关。因为泌尿系统DIE涉及普外科、泌尿外科和妇科。纵观泌尿系DIE的历史发展,1917年Cullen(外科)首次报道了输尿管内异症,膀胱内异症在1921年由Judd首次报道,发表在北美临床外科上。在平素查阅文献的过程中,经常看到这样的数据发表在泌尿专业杂志上,膀胱内异症占85%,输尿管内异症占10%-14%,肾脏内异症占4%,尿道内异症占2%。然而,对于妇科领域的临床医生而言,实际的临床收治比例却并非如此,收治患者中输尿管内异症远远多于膀胱内衣症。 本文是刘开江教授对过去两年中24例泌尿系统内异症患者进行的总结分析,其中包括8例膀胱DIE和16例输尿管DIE。 一、膀胱内异症的“痛”与临床诊断特点 8例膀胱DIE患者中,有1例为原发性,7例为继发性。 膀胱内异症临床特点(一) 1. 继发性,临床多见。多有手术史,特别是剖宫产史、内异症手术史,病灶多发生于膀胱三角区和膀胱底。 2. 原发性,临床少见。病灶部位及特征与原发性膀胱内异症相同。 CPU特点:膀胱内异症很少见输尿管扩张,只有当病灶侵犯输尿管内口才出现。 膀胱内异症临床特点(二) 1. 30%无症状,病灶小; 2. 70%出现经期各种通:如尿频、尿道灼烧、尿痛、尿急、排尿困难、痉挛痛等。 3. 20%-35%有血尿或者周期性血尿,提示:病变侵犯粘膜层。 4. 耻骨上下不适感:主要为病灶大,位于膀胱三角和顶部。 在8例患者中,以血尿为主诉患者占38%,因此,不是所有的膀胱DIE都会出现血尿。 膀胱内异症临床特点(三) 膀胱内异症中晚期膀胱镜检查可见紫蓝色结节。尽管,膀胱镜无法发现浸润深度未达到粘膜层的内异症,大多数时候没有这样典型的图像。但是,对于疑似膀胱内异症的患者,这是必要的检查手段。目的,是为了膀胱癌等相似症状的恶性疾病。 膀胱内异症临床特点(四) 由于病灶从浆膜向膀胱粘膜层侵犯,膀胱镜所见与病灶不成正比。会出现MRI检查病灶非常明显,但是膀胱镜检查却基本正常的情况。 膀胱内异症临床特点(五) 只有病灶从浆膜层往膀胱粘膜侵犯非常明显的情况下,膀胱镜检查才有明显异常,呈现“冰山现象”。 膀胱内异症临床特点(六) 1. 比较彩超、膀胱镜和MRI诊断膀胱内异症的优势:超声优于膀胱镜,MRI由于超声。 2. MRI被认为是诊断膀胱内异症的金标准,文献统计报道,其灵敏度达88%,特异度达98%。 二、膀胱内异症的手术治疗原则及技巧 1. 手术原则 膀胱DIE确诊后先行药物治疗(一般选GnRH-a,3个疗程),目的是缩小病灶,减小手术范围。膀胱切除的范围越小,术后病人出现膀胱不稳定性的机率越低。术后继续药物治疗,其目的是控制残余病灶,减少复发,尤其是保留卵巢,并且DIE病灶未完整切除者。 2. 手术治疗(主要方法) 手术前要做好充分的术前评估,主要内容包括:2.排除膀胱肿瘤,明确病灶大小、位置、与输尿管口的距离,了解输尿管状态。 手术的目的是彻底切除病灶并防止复发。 膀胱内异症的手术技巧:对于妇科医生而言,如果掌握子宫肌瘤、子宫腺肌瘤挖除术,基本都可以完成膀胱内异症手术。但是有以下泌尿外科手术理念需要注意:(1)游离膀胱后切除病灶。(2)术前行膀胱镜检查:①排除膀胱癌,确定病灶与输尿管内口的关系,如果输尿管内口与病灶间距离超过37.5px,手术操作相对简单;如果输尿管内口与病灶间距离小于1-37.5px,则手术较为复杂,需行输尿管膀胱移植(位)术。(3)手术顺序为自膀胱顶开始切除病灶,其原因是首先打开膀胱底,确认输尿管开口位置,继续手术时注意避开输尿管内口。(4)病灶切除后,全层缝合膀胱即可。 手术治疗效果评价:8例患者中,均术前GnRH治疗3-6个月。其中,7例患者只需行膀胱病灶切除术,1例患者由于膀胱病灶累及输尿管内口,行膀胱病灶切除+输尿管移位。 三、输尿管内异症的“通”与临床诊断要点 随着对DIE疾病研究的深入,以及腹腔镜技术广泛应用和提高,临床诊断和处理输尿管DIE的比例也在提高。如Soriano 等人发现315名DIE中有14.2%的输尿管内异症。 1.输尿管内异症的临床特点 50%输尿管DIE患者是没有临床表现的,约25%-43%的患者发现时已经累及肾脏,引起肾脏积水,甚至肾脏失去功能,令医生和患者心“痛”。 部分继发性输尿管梗阻后可出现腰部不适,15%的患者有肉眼或镜下血尿,多属于腔内型(或内生型)输尿管DIE。腔外型(或外生型)输尿管DIE主要表现为广泛盆腔内异症症状,如痛经、性交痛、盆腔包块等。 大部分输尿管内异症病灶位于子宫动脉交叉的远端输尿管、宫骶韧带和主韧带水平,多为单侧(85%)发病,左侧输尿管常见(60%)。双侧输尿管同时受累较少见,发病率约为10%-20%。不对称性符合内异症在盆腔的分布规律。 外生型(腔外型)输尿管DIE的病理进展过程主要是:DIE病灶纤维化外压——输尿管狭窄梗阻——肾盂积水——肾功能损害。但是病人无特意症状,就诊时多为肾功能完全丧失。内生型(腔内型)输尿管DIE的病理进展过程为:DIE病变在粘膜和管腔内——周期性血尿。患者就诊时,肾功能受损情况要好于外生型。外生型与内生型的发病率之比为4:1。 2.输尿管内异症辅助检查 (1)CTU:泌尿系CT重建 (2)MIU:泌尿系核磁重建 局部输尿管梗阻,呈“鸟嘴”样改变,“鸟嘴”为输尿管梗阻发生的部位,可判断梗阻距输尿管内口的长度,判定手术方案。 (3)肾图:准确评价肾功能,供术前决策。 (4)输尿管镜:诊断输尿管内异症的“金标准”,还可以排除其他疾病。 四、输尿管内异症的手术原则及技术要点 输尿管内异症一旦发现,首选手术治疗。手术治疗的目的是解除梗阻,消除症状,保护肾功,减少复发。根据患者年龄,有无生育要求,症状严重程度,病灶大小,肾功情况,决定治疗方案。复发率除与手术方式有关以外,还与浸润型病灶能否完全切除有关。因此,建立彻底切除盆腔病灶的理念非常重要。 输尿管内异症的手术方式有:松解术(适用于轻度外压患者),输尿管端端吻合术,输尿管膀胱再植术和输尿管旷植术。尤其是输尿管旷植术,只有患者肾图检查提示肾功能完全丧失,没有分泌功能时,才能考虑实施。同时,即便肾功能完全丧失,也可不切除肾脏,但需要向患者说明。 1. 输尿管内异症手术技巧 (1)松解术:在盆腔DIE患者中,由于病灶的纤维化特性经常影响到输尿管,出现输尿管走形、位置、形态(轻度扩张)等的异常。这类患者术前肾图检测GFR正常(40-50以上),肾功能也无受损情况,MRI、CTU等检查多会发现轻度受压征象。如果不处理,将来逐渐发展为泌尿系统DIE。输尿管内异症松解术时,首先要将输尿管游离出来,用剪刀剪开狭窄环或鞘。 (2)外壳病灶切除术:在输尿管的三段中,盆段DIE的比率高,占80%以上。手术前评估,如果输尿管尚通,肾功能中度受损(GFR 20-30),应该行输尿管外壳病灶切除术,而不要行输尿管端端吻合术。手术成功率约70%,术后输尿管外鞘完整,监视下放入输尿管支架“双J管”,3个月后更换。术前输尿管的通畅度可通过输尿管放置J管判断。 (3)输尿管旷置术:适用于输尿管受压严重,管腔完全闭锁的情况,即术前的影像学检查(CTU、MIU)、肾图等证实肾脏无分泌功能(GFR在10以下)。泌尿科一般建议切除肾脏,如果保留肾脏会出现肾脏无菌性坏死、发热的可能,但发病率不高,可以待术后出现这种情况时再处理。此外,术中如果输尿管置管引流出尿液,可以行输尿管端端吻合术,但术前一定要与家属或患者做好沟通。 (4)输尿管膀胱吻合术:是输尿管内异症最常用手术方式,手术成功率在90%以上。手术要求:病灶与膀胱间距离在5-200px内;强调无张力吻合;不仅要充分游离输尿管,还经常需要游离膀胱;可做“栽葱式”吻合,也可做输尿管、膀胱黏膜全层的吻合。手术时要注意膀胱的大血管,主要集中在膀胱嵴附近,主要包括两部分,一是膀胱-宫颈-子宫深静脉,另一个是尿道口附近。 (5)病灶彻底切除术:输尿管内异症复发率除与手术方式有关外,主要与浸润病灶能否彻底切除有关,因此强调切除盆腔全部病灶非常重要,所以泌尿系统的内异症手术经常需要按照子宫颈癌根治术的方式来完成。并且,手术也应该由妇科医生来主导,由妇科医生来“收治”,要想“通”此道理。 在16例患者中,输尿管膀胱移植术8例,均成功。输尿管端端吻合术1例,成功。输尿管外壳病灶清除+置管术2例。输尿管旷置术5例。得到经验:输尿管内异症跨骨盆位置时,行输尿管端端吻合术是恰当的术式;输尿管旷置术后,肾功能无一例恢复。 2. 关于输尿管DIE的问题及思考 输尿管外生型DIE可以理解,是病灶纤维增生、压迫,造成管腔改变,出现输尿管扩张。那么,该如何去理解输尿管内生型DIE可以理解呢? 输尿管外生型DIE是盆腔DIE的累及、侵犯的结果,它应该是内异症的症状?还应该是诊断? 外生型和内生型输尿管DIE的发病机理一样吗?肯定不一样。根据经验发现输尿管内生型DIE肉眼呈息肉状,病理结果却提示DIE。 值得我们警醒的是,文献显示泌尿系统DIE的患者从就诊到手术时间为16-18个月。原因是泌尿科不能正确认识DIE,妇科医生考虑到DIE而不会做泌尿系手术,采取各种保守治疗(如GnRH-a治疗,但该治疗对输尿管DIE无效)。所以,患者在就诊过程中,肾功能逐渐损害,甚至消失。 输尿管DIE造成的无痛性“失功肾”,其实应该是真正的“痛”,它应该痛在医生的心里。因为这是身为医生的我们技术或认识的原因,让良性的疾病造成病人失去肾功能。对于患者造成身心的终身伤痛。 总之,文章标题的“痛”不仅指膀胱内异症引起的症状,更指这样的良性病变却经常造成成年女性无症状的失肾之“痛”。而文中的“通”不仅是指“疏通”输尿管内异症的梗阻。更指妇科医生应该“想通”,这些内异症更应该由身为妇科医生的我们来诊治。